Meldebogen 1
Ist mit Schreibmaschine auszufüllen!
Lfde. Nr.
Name der Anstalt:
in:
Vor- und Zuname des Patienten: | geborene: | |
Geburtsdatum: | -Ort: | Kreis: |
Letzter Wohnort: | Kreis: | |
ledig, verh., verw., gesch.: | Konf.: | Rasse: 1) |
früherer Beruf: | Staatsang.: | Kriegsteilnehmer: ja/nein |
Anschrift d. nächsten Angeh.:
Regelmäßig Besuch und vom wem (Anschrift):
Vormund oder Pfleger (Name, Anschrift):
Kostenträger:
Seit wann in dortiger Anstalt:
Woher und wann eingeliefert:
Seit wann krank:
In anderen Anstalten gewesen, wo und wie lange:
Zwilling: ja/nein
Geisteskranke Blutsverwandte:
Diagnose:
Klinische Schilderung (Vorgeschichte, Verlauf, Zustandsbild):
sehr unruhig? ja/nein
bettlägerig? ja/nein
Körperl.unheilb.Leiden: ja/nein
bei Schizophrenie: Frischfall / Endzustand / gut remittierend
Bei Schwachsinn: debil / inbezill / Idiot
Bei Epilepsie: psych. verändert / durchschnittliche Häufigkeit der Anfälle
Therapie (Insulin, Cardiazol, Malaria, Salvarsan usw):
Dauererfolg: ja/nein
Eingewiesen auf Grund § 51, § 42b StrGB. usw. durch
Delikt:
Frühere Straftaten:
Art der Beschäftigung (ins einzelne gehende Bezeichnung der Arbeit):
dauernde/zeitweise Beschäftigung; selbständiger Arbeiter ja/nein
Wert der Arbeitsleistung (nach Möglichkeit verglichen mit Durchschnittsleistung Gesunder):
Dieser Raum ist freizuhalten ...................................Ort, Datum....................... .......................................................................... (Unterschrift des ärztlichen Leiters oder seines Vertreters 2) 1) Deutschen oder artverwandten Blutes (deutschblütig), Jude, jüdischer Mischling I. oder II. Grades, Neger (Mischling), 2) Ärzte, die nicht psychiatrisch-neurologische Fachärzte sind, haben dies zu vermerken.
1 Fundstelle: Archiv RLK Bonn.