Verhandelt,
T r o i s d o r f, den 11.März 19 41.
Im Rathaus erscheint der A[...] wohnhaft in Troisdorf, [...]str.19 und erklärt [....] folgendes:
Ich beantrage hiermit die Bestattung der am 19.Februar 19 41 in Hadamar verstorbenen (Beruf) Frau Magd.[...] geboren am [...] 1875 in Niederlahnstein auf dem Waldfriedhof in ein Reihengrab.
Die Bestattung soll am ... 19 .. nachm.-vorm.- um ... Uhr erfolgen. Die Bestattungskosten im Betrage von 6,50 Rm. werde ich [...] umgehend in die Gemeindekasse Troisdorf einzahlen.
v. g. u.
[gez.] A[...]
g. w. o.
[gez.] Margreiter
Verm[erk]
1. Bestattungskosten im Betrage von 6,50 Rm der Gemeindekasse zum Soll gestellt.
2. Kostenrechnung gefertigt und d em Antragsteller ausgehändigt [...].
3. Eingetragen im Bestattungsregister.
4. Kartenblatt angefertigt.
5. Friedhofswärter benachrichtigt.
6. Zu den Akten.
Troisdorf, den 11.3. 19 41
Der Bürgermeister.
[gez.] i.A.
[gez.] Keil
[1] Fundstelle: StaT, X II 1143. Die auf dem Vordruck ausgefüllten Stellen sind durch Unterstreichung gekennzeichnet. Die Namen sind mit Rücksicht auf die noch lebenden Angehörigen anonymisiert worden.